Jasna, točna i dostupna sestrinska dokumentacija bitan je element sigurne, kvalitetne sestrinske prakse utemeljena na dokazima. Medicinske sestre rade u različitim okruženjima, na razinama položaja, od postelje kraj pacijenta do administrativnog posla te su odgovorne za sestrinsku dokumentaciju koja se koristi u cijeloj organizaciji. To može uključivati ili dokumentaciju o sestrinskoj njezi koju pružaju medicinske sestre ili medicinsku dokumentaciju koju mogu koristiti svi članovi multidisciplinarnog tima koje vodi medicinska sestra i koristi se u smjernicama organizacije. Medicinske sestre sudjeluju u raznim aktivnostima od trenutka prijema pacijenta do njegovog ili njezinog otpusta iz bolnice, pomažući pacijentima da zadovolje svoje potrebe. Svaka od aktivnosti treba biti propisno dokumentirana kao autentičan i presudan dokaz. Sestrinske aktivnosti su vrlo važne unutar bolničkog sustava i moraju rješavati tegobe pacijenta putem sestrinskih intervencija. Svaka sestrinska aktivnost trebala bi proizvesti dokumentaciju s kritičkim razmišljanjem. Ako sestrinski dokumenti nisu jasni i točni, međuprofesionalna komunikacija i evaluacija sestrinske skrbi ne mogu biti optimalni. Sestrinske aktivnosti i dokumentaciju trebaju kontinuirano usmjeravati, kontrolirati i procjenjivati. Kvaliteta sestrinskih aktivnosti uvijek bi trebala biti dobra kako bi se povećalo zadovoljstvo pacijenata, sigurnost pacijenata i isplativost. Kroz prikaz slučaja prikazan je plan zdravstvene njege koji je proizašao iz individualne procjene pacijentice.